20日以前索取，將提供當期月刊。(視實際月刊存量狀況寄贈）
20日以後索取或當期月刊已贈閱一空時，僅提供次月月刊。
索取人姓名：
性別：
男
女
聯絡電話：住家
辦公室
行動電話
月刊寄送地址： 郵地區號
地址
電子郵件地址：
是否願意收到蒲公英相關訊息
是
否
索取數量：
本
若您是為朋友代為索取請填寫以下資訊
代索人姓名：
性別：
男
女
聯絡電話：住家
辦公室
行動電話
電子郵件地址：